Cistična fibroza genetska je bolest koja je najčešće povezana s dišnim sustavom - abnormalnosti u radu pluća uočavaju se kod čak 90 posto bolesnika. Ali cistična fibroza utječe i na probavni i reproduktivni sustav, što simptome cistične fibroze čini vrlo raznolikima i neuvjerljivima. Što je cistična fibroza, kako se dijagnosticira i koje su mogućnosti liječenja?
Sadržaj
- Cistična fibroza: uzroci
- Cistična fibroza: genetska osnova
- Cistična fibroza: simptomi i tijek
- Cistična fibroza i dišni sustav
- Cistična fibroza i probavni sustav
- Cistična fibroza i drugi organi
- Cistična fibroza: dijagnoza i praćenje
- Probir novorođenčeta na cističnu fibrozu
- Genetsko ispitivanje cistične fibroze
- Test znoja
- Prenatalna dijagnoza kod cistične fibroze
- Cistična fibroza: praćenje
- Cistična fibroza: Liječenje
- Liječenje cistične fibroze lijekovima
- Novi lijekovi za cističnu fibrozu
- Nefarmakološko liječenje cistične fibroze
- Dijeta kod cistične fibroze
- Kirurško liječenje cistične fibroze
- Budućnost terapije cistične fibroze
Cistična fibroza (cistična fibroza, lat. mukoviscidozacistična fibroza, CF, mukoviskoidoza, mukoviviscidoza) je neizlječiva bolest genetskog porijekla. Uzrokovana je mutacijom gena za kloridni kanal koji se nalazi u membranama stanica koje čine mnoge organe. Ovaj nedostatak mijenja sastav sekreta koji proizvode stanice.
Simptomi cistične fibroze tiču se uglavnom onih sustava u kojima postoji kontinuirana proizvodnja sluzi, t.j.
- dišni sustav
- probavni sustav
- reproduktivni sustav
Tijek bolesti je progresivan, a najozbiljnije komplikacije obično se tiču pluća.
Nažalost, još ne postoji potpuno učinkovito uzročno liječenje cistične fibroze, ali istraživanja novih terapija provode se u cijelom svijetu.
Cistična fibroza: uzroci
Uzrok cistične fibroze je genetski defekt u CFTR proteinu koji tvori kloridni kanal u plazemskoj membrani. Uloga ovog kanala je propustiti kloridne ione kroz membranu. U stanicama koje proizvode sluz izbacivanjem ovih iona izvan stanice dolazi do povlačenja molekula vode. Kao rezultat, sluz postaje rjeđa i manje ljepljiva.
Kod cistične fibroze poremećen je sastav sluzi i njezina je konzistencija gusta i ljepljiva, što dovodi do začepljenja izlaznih kanala. Ova patologija utječe na žljezdane stanice smještene u zidovima bronha i u drugim organima (gušterača, jetra, gastrointestinalni trakt, genitalni trakt).
U stanicama znojnih žlijezda izmijenjeni kanal sprečava povratni unos kloridnih iona u stanice. To rezultira značajnim povećanjem količine klorida u znoju. Određivanje njihove koncentracije temelj je tzv test znoja, što je jedan od testova provedenih kada se sumnja na cističnu fibrozu.
Cistična fibroza: genetska osnova
Cistična fibroza u europskoj populaciji javlja se s učestalošću od oko 1/2500 rođenih.
Nasljeđivanje ove bolesti je autosomno recesivno. To znači da i dječaci i djevojčice mogu oboljeti.
Bolest se očituje kada se dogodi mutacija u oba alela (varijante) gena koji kodira kloridni kanal.
Ako je mutirana samo jedna varijanta, osoba je zdrav nositelj mutacije.
Rizik od razvoja bolesti u djeteta dva zdrava roditelja nositelja je 1: 4.
Mnogo je različitih mutacija u genu kloridnih kanala odgovornih za cističnu fibrozu. Ovisno o vrsti defekta gena, bolest ima različite oblike težine.
Cistična fibroza: simptomi i tijek
- Cistična fibroza i dišni sustav
Abnormalnosti u radu dišnog sustava pogađaju preko 90% bolesnika s cističnom fibrozom, a istodobno dovode do najozbiljnijih komplikacija ove bolesti.
Pacijenti pate od kroničnog kašlja, progresivne dispneje i smanjene tolerancije na vježbanje.
Gusta i ljepljiva sluz ostaje u respiratornom traktu i ometa njihov lumen, ograničavajući prodor imunih stanica i lijekova.
Takvi uvjeti pogoduju razmnožavanju bakterija i razvoju infekcija.
Ponavljajuću upalu pluća i bronhitis često uzrokuju bakterije roda Pseudomonas aeruginosakoju karakterizira velika rezistencija na antibiotike.
Cistična fibroza često je povezana s polipima i kroničnom upalom u nosnoj šupljini i paranazalnim sinusima. Tipično postoji gnojni curenje iz nosa, vrućica i karakteristične glavobolje.
Kronična upala dišnih putova dovodi do postupnog slabljenja i uništavanja njihovih zidova, što rezultira progresivnim širenjem njihovog lumena (bronhiektazije) i plućnom fibrozom.
Povećani otpor u plućnoj cirkulaciji uzrokuje hipertrofiju i preopterećenje desne klijetke, poznate kao cor pulmonale.
Komponente kronične hipoksije su tzv zalijepiti prste. Posljednja faza oštećenja pluća je uznapredovalo respiratorno zatajenje.
- Cistična fibroza i probavni sustav
Simptomi cistične fibroze probavnog sustava tiču se i parenhimskih organa (gušterača, jetra) i lumena probavnog trakta (crijeva).
Jedan od najranijih simptoma cistične fibroze može biti dugotrajna žutica i odgođeno doniranje mekonija od strane novorođenčeta. Crijevna opstrukcija debelim mekonijem može uzrokovati neonatalnu opstrukciju mekonija.
Crijevna opstrukcija uzrokovana tvrdom stolicom u starijih bolesnika naziva se distalni opstruktivni sindrom crijeva (DIOS), sindrom distalne opstrukcije crijeva.
Simptomi uključuju zadržavanje stolice, povraćanje i bolove u trbuhu te karakterističan obrazac razine tekućine na rendgenu abdomena.
Blokada kanala gušterače gustom sluzi zarobljava probavne enzime, koji postupno uništavaju tkivo gušterače i dovode do ponovne upale. Enzimi gušterače ne dosežu svoje ciljno mjesto (tanko crijevo) i ne mogu pravilno izvršavati svoje funkcije. To uzrokuje probavne smetnje i apsorpciju masti i ugljikohidrata.
Nutritivni nedostaci usporavaju rast i razvoj djeteta.
Smanjenje apsorpcije proteina može dovesti do generaliziranog edema.
Nedostatak apsorpcije masti sprečava apsorpciju u njima topivih vitamina - vitamina A, vitamina D, vitamina E i vitamina K.
Neprobavljene masti uzrok su tzv masne stolice - masne su teksture i neugodnog mirisa.
Progresivno uništavanje gušterače može rezultirati endokrinim zatajenjem i smanjenjem proizvodnje inzulina.
Posljedica ovih poremećaja je sekundarni dijabetes. Procjenjuje se da se dijabetes razvija u otprilike 30% bolesnika s cističnom fibrozom prije 30. godine.
Poremećaji u lučenju i sastavu žuči dovode do razvoja žučne bolesti. Kronična kolestaza uzrokuje sekundarno oštećenje jetre i može izazvati tzv bilijarna ciroza.
Blokiranje protoka žuči pogoršava simptome sindroma malapsorpcije.
Prisutnost guste sluzi u crijevima uzrokuje mučne bolove u želucu. Kao i u respiratornom traktu, ova sluz postaje okruženje za rast bakterija.
Pretjerana kolonizacija tankog crijeva naziva se sindromom prekomjernog rasta bakterija (SIBO sindrom).
- Cistična fibroza i drugi organi
Povećana gustoća sluzi u genitalnom traktu žene može dovesti do problema s plodnošću. Međutim, potpuna neplodnost češće pogađa muškarce nego žene.
Tipična bolest reproduktivnog sustava koja prati cističnu fibrozu kod muškaraca je urođena aplazija (nedostatak obrazovanja) vas deferensa. Čak i ako su sjemenovodi dobro razvijeni, mogu se, poput ostalih organa, začepiti gustom sluzi. Često se opaža i smanjenje broja spermija i / ili pokretljivosti u sjemenu.
Pretjerani gubitak soli s znojem dovodi do poremećaja elektrolita, uzrokujući promjene u radu različitih organa - slabost mišića, poremećaji srčanog ritma, niži krvni tlak.
Djeca s cističnom fibrozom posebno su sklona dehidraciji
U nekih se bolesnika opažaju poremećaji zgrušavanja krvi, povezani s smanjenom apsorpcijom vitamina K. u crijevima. Pogoršanje ovih simptoma može biti uzrokovano i disfunkcijom jetre, gdje se odvija sinteza faktora zgrušavanja plazme.
Osteoporoza se može razviti sličnim mehanizmom uzrokovanim malapsorpcijom vitamina D.
Cistična fibroza: dijagnoza i praćenje
- Probir novorođenčeta na cističnu fibrozu
Od lipnja 2009., sva novorođena djeca u Poljskoj uključena su u program probira za cističnu fibrozu, koji financira Ministarstvo zdravlja.
Omogućuju prepoznavanje bolesti prije pojave prvih simptoma. Test uključuje uzimanje kapi krvi iz pete novorođenčeta na posebnom papirnatom papiru i potom podvrgavanje laboratorijskim analizama.
Rezultat analize može biti u granicama normale - tada je test završen - ili značajno odstupati od njega.
U takvom slučaju roditelji su obaviješteni o potrebi daljnje dijagnostike i liječenja u specijalističkoj klinici.
Ako je nalaz krvne slike na granici između normale i patologije, uzima se drugi uzorak krvi. Ponovnom analizom možete potvrditi ili isključiti veliku vjerojatnost bolesti.
- Genetsko ispitivanje cistične fibroze
Dijete s abnormalnim rezultatima probira, kliničkim znakovima cistične fibroze ili obiteljskom anamnezom bolesti treba genetski testirati.
Sastoji se u traženju mutacija u genu koji kodira protein CFTR. Trenutno dostupni testovi omogućuju otkrivanje oko 500 najčešćih mutacija (od preko 1900 poznatih).
U slučajevima pacijenata s rijetkim mutacijama, može biti da će genetski test biti negativan unatoč prisutnosti bolesti.
- Test znoja
Test znoja relativno je jednostavan test kojim se mjeri koncentracija kloridnih iona u znoju. Pacijentu se daje lijek (pilokarpin) za povećanje izlučivanja znoja znojnim žlijezdama.
Pozitivan rezultat ispitivanja je koncentracija kloridnih iona iznad 60 mmol / L u dva neovisna mjerenja.
Nedijagnostički rezultat testa je koncentracija unutar 30-60 mmol / L - u ovom slučaju pacijenta treba uputiti na verifikacijski genetski test.
Koncentracija klorida ispod 30 mmol / l negativan je rezultat - daljnja ispitivanja provode se samo u prisutnosti tipičnih simptoma cistične fibroze.
Rezultati testa znojenja mogu biti lažno pozitivni u bolesnika s hormonalnim poremećajima (hipotireoza, insuficijencija nadbubrežne žlijezde), poremećajima prehrane ili drugim metaboličkim bolestima.
U takvim je slučajevima važno pažljivo analizirati sve kliničke simptome i provesti dodatne pretrage.
- Prenatalna dijagnoza kod cistične fibroze
Ljudi koji planiraju imati djecu mogu se podvrgnuti genetskom testiranju sekvence gena CFTR, što procjenjuje rizik od bolesti njihove djece. Treba ih razmotriti posebno u slučaju prisutnosti cistične fibroze kod članova njihove obitelji.
Dijagnostičke mogućnosti tijekom trudnoće uključuju uzimanje uzoraka horionskih resica (uklanjanje ulomaka posteljice) ili amniocenteza (uzimanje uzorka plodne vode). To su invazivne metode, stoga odluka o njihovom provođenju zahtijeva svijest o riziku od mogućih komplikacija.
U slučaju trudnoće koja se provodi uz pomoć reproduktivnih tehnika (in vitro), postoji mogućnost predimplantacijske dijagnostike. Sastoji se od ispitivanja mutacije gena CFTR u reproduktivnim stanicama prije oplodnje ili ispitivanja embrija prije nego što ga se ugradi u maternicu.
Cistična fibroza: praćenje
Pacijenti koji pate od cistične fibroze trebali bi se redovito pregledavati kako bi se procijenio stupanj napredovanja bolesti i pojava mogućih komplikacija.
Snimanje prsnog koša (RTG ili računalna tomografija) kao i testovi plućne funkcije (spirometrija) standardni su.
Dodatni test za procjenu respiratorne učinkovitosti pacijenta je pulsna oksimetrija.
Sputum također treba sakupljati za mikrobiološka ispitivanja pri svakom kontrolnom posjetu. Tip mikroorganizama koji koloniziraju respiratorni trakt ključni je čimbenik koji određuje odabir režima antibiotske terapije.
Organi trbušne šupljine (jetra, gušterača, slezena) procjenjuju se ultrazvukom. Uz to se prate koncentracije laboratorijskih markera disfunkcije ovih organa - jetrenih enzima i enzima gušterače.
Znak oslabljene probave masti je povećanje njihove koncentracije u stolici.
Također se redovito provode testovi za rano otkrivanje dijabetesa (glukoza u krvi na teštu i oralni test tolerancije na glukozu - OGTT). Vrlo je važno stalno pratiti prehrambeni status.
Cistična fibroza: Liječenje
Do danas nije izmišljeno uzročno liječenje cistične fibroze.Do sada korištene terapijske metode imale su za cilj ublažiti posljedice bolesti, produžiti preživljavanje pacijenata i poboljšati kvalitetu njihova života.
Trenutno se polažu velike nade u skupinu modernih lijekova koji izravno utječu na defekt CFTR proteina koji leži u osnovi cistične fibroze.
I dalje je vrlo važno provoditi i farmakološku terapiju i upotrebu različitih oblika fizioterapije, prehrane i psihoterapije.
- Liječenje cistične fibroze lijekovima
Sljedeće skupine lijekova koriste se u liječenju cistične fibroze:
- lijekovi za razrjeđivanje sluzi (mukolitici) u obliku aerosola, kao što su dornaza alfa i hiperosmotske tvari koje privlače molekule vode (hipertonski NaCl, manitol)
- antibiotici, koji se koriste profilaktički i kod kroničnih infekcija i pogoršanja bolesti. Liječenje ponovljenih respiratornih infekcija jedan je od najvećih terapijskih izazova.
Antibiotici se primjenjuju inhalacijom (tobramicin, kolistin) i oralno (azitromicin, ciprofloksacin).
Posebno važan problem je liječenje dugotrajnih bakterijskih infekcija Pseudomonas aeruginosa. Kronična priroda bolesti pogoduje razvoju sojeva bakterija otpornih na više lijekova - bronhodilatatori (posebno prije udisanja inhalacijskih antibiotika)
- nesteroidni protuupalni lijekovi i / ili glukokortikosteroidi za smanjenje upale u plućima
- zamjene za enzime gušterače (lipaza) i vitamine topive u mastima (A, D, E i K)
- bisfosfonati u liječenju osteoporoze
Inzulin je potreban kada se razvije dijabetes.
- Novi lijekovi za cističnu fibrozu
U skupinu novih lijekova koji se koriste u liječenju cistične fibroze spadaju tzv CFTR modulatori proteina: Lumacaftor, povećavajući količinu CFTR proteina u staničnoj membrani, i Ivacaftor, pojačavajući njihovo djelovanje.
Oba lijeka mogu se koristiti samo u bolesnika s određenim mutacijama gena CFTR, jer samo neki od njih reagiraju na ovu vrstu terapije. Ovi se lijekovi mogu koristiti u kombiniranoj terapiji.
Značajan nedostatak ovih pripravaka je vrlo visoka cijena.
Klinička ispitivanja su u tijeku kako bi se procijenila učinkovitost ove skupine lijekova i mogućnost njihove primjene u ciljanoj terapiji cistične fibroze.
Do sada dostupni rezultati ukazuju na poboljšanje i kliničkog stanja i stope preživljavanja pacijenata.
- Nefarmakološko liječenje cistične fibroze
Osim farmakološke terapije, izuzetno važnu ulogu imaju i dodatne metode liječenja. Pripadaju im:
- respiratorna rehabilitacija, tj. razne fizioterapeutske tehnike (masiranje, tapkanje, vibracije), podupirući iskašljavanje sluzi koja ostaje u respiratornom traktu. Sustavno uklanjanje sekreta olakšava disanje, smanjuje upalu i čisti dišni put od bakterija koje u njima borave
- tjelesna aktivnost, preporučena za sve pacijente, osim u najtežim slučajevima
- vježbe disanja, poput puhanja u posebne uređaje za usnik, mobiliziraju izlučevine i jačaju dišne putove
- mehanička potpora disanju tijekom spavanja (neinvazivna ventilacija), sprečavajući noćne padove koncentracije kisika u krvi
- terapija kisikom u slučaju zatajenja dišnog sustava
- preventivno cijepljenje, uključujući godišnje cijepljenje protiv virusa gripe
- Tehnike potpomognute reprodukcije u bolesnika s problemima plodnosti
Pacijentima s cističnom fibrozom također treba pružiti psihološku podršku
- Dijeta kod cistične fibroze
Cilj nutricionističkog liječenja bolesnika s cističnom fibrozom je spriječiti pothranjenost osiguravanjem odgovarajuće opskrbe kalorijama (120-150% normalne dnevne potrebe za energijom).
Prehrana bi trebala sadržavati puno bjelančevina i puno masti.
Trebali biste paziti na pravu količinu natrija, koji se neprestano gubi u znoju.
Važno je nadoknaditi nedostatak vitamina (A, D, E, K) i minerala (cink, selen) i opskrbu pripravcima enzima gušterače.
Adekvatna hidratacija i konzumacija hrane bogate vlaknima pomažu u prevenciji zatvora.
U slučajevima ekstremne pothranjenosti, treba razmotriti enteralnu ili parenteralnu prehranu.
- Kirurško liječenje cistične fibroze
Kirurško liječenje rezervirano je za najteže, komplicirane faze razvoja bolesti.
Napredna respiratorna insuficijencija koja nije podložna liječenju standardnim metodama indikacija je za transplantaciju pluća.
Drugi plućni postupci također mogu biti potrebni, poput lobektomije za ozbiljne, komplicirane infekcije ili embolizacija bronhijalnih arterija u slučaju masovnog krvarenja.
Uznapredovala ciroza jetre može biti pokazatelj transplantacije jetre.
- Budućnost terapije cistične fibroze
U tijeku su istraživanja novih skupina lijekova koji se mogu koristiti u liječenju cistične fibroze. Tražite li supstancu:
- aktiviranje alternativnih kloridnih kanala (npr. UTP analozi)
- blokatori natrijevih kanala (npr. amilorid)
- učinkovito smanjuje upalu u plućima
- protiv sojeva bakterija otpornih na više lijekova
Nada za pacijente s cističnom fibrozom leži u istraživanju genske terapije provedenom u cijelom svijetu, koje se sastoji u zamjeni oštećenog gena CFTR njegovom ispravnom verzijom.
Adenovirusi ili liposomi (fosfolipidne vezikule) koriste se kao nosači gena koji nakon ulaska u stanice trebaju u njih unijeti ispravnu DNA.
Do sada provedeni pokusi još nisu pokazali učinkovitost uvođenja ove metode u standardne režime liječenja.
U tijeku je traženje poboljšanih tretmana za učinke cistične fibroze, uključujući nove prehrambene formulacije. Testira se učinkovitost suplementacije s probioticima, vitaminima i odabranim aminokiselinama.
Razvoj tehnika molekularne biologije omogućuje prebacivanje terapijskih ciljeva sa čisto simptomatskog liječenja na traženje metoda precizne i individualizirane terapije.
Bibliografija:
- "Cistična fibroza: trenutni terapijski ciljevi i budući pristupi" M.M. Rafeeq, H. A.S. Murad, Journal of Translational Medicine 2017, mrežni pristup
- "Praćenje adolescenata s cističnom fibrozom" James L. Kreindler, dr. Med., David M. Orenstein, dr. Med., 2006, on-line pristup
- "Napredak u dijagnostici i liječenju cistične fibroze" Dorota Sands, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, str. 597-600
- Interna Szczeklik 2018, Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik, nakladnička kuća Zastupnik
- Klinika za liječenje cistične fibroze, Institut za majku i dijete, 01-211 Varšava, ul. Kasprzaka 17A, zgrada u Leipzigu, prizemlje, gab. 25, tel. 22 32 77 231, 22 32 77 371
- Poljsko društvo za borbu protiv cistične fibroze
Prof. Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka Zdrój, telefon: 18/267 60 60 lok. 331; 342, telefon / faks: 18/267 60 60 lokal 349, besplatna linija za pomoć: 0 800 111 169 - Zaklada MATIO
30-507 Kraków, str Celna 6, telefon 12 292 31 80
O autoru
Pročitajte više članaka ovog autora
