Transplantacija koštane srži: indikacije, tijek, komplikacije

Transplantacija (transplantacija) koštane srži najučinkovitija je metoda liječenja leukemije. Zdrava koštana srž primijenjena pacijentu obnavlja hematopoetsko tkivo u tijelu pacijenta. No, potreban je davatelj koštane srži - čovjek voljan dobrovoljno se podvrgnuti ne baš kompliciranom medicinskom postupku. Koje su indikacije za transplantaciju koštane srži? Kako ide postupak? Koje se komplikacije mogu dogoditi?

Sadržaj

1. Transplantacija (transplantacija) koštane srži: vrste
2. Transplantacija (transplantacija) koštane srži: odabir davatelja
3. Transplantacija koštane srži: priprema davatelja za operaciju
4. Transplantacija koštane srži: priprema pacijenta za operaciju
5. Transplantacija koštane srži: sakupljanje stanica za transplantaciju
6. Transplantacija koštane srži: indikacije za transplantaciju
7. Najčešće indikacije za auto- i alotransplantaciju
8. Transplantacija koštane srži: tečaj
9. Transplantacija koštane srži: komplikacije
10. Odbijanje presađene koštane srži
11. Prognoza bolesnika na transplantaciji

Transplantacija koštane srži postupak je koji se izvodi u bolničkom okruženju, a sastoji se u transplantaciji pacijenta hematopoetskim matičnim stanicama. Njihov je zadatak obnoviti pacijentov hematopoetski sustav, oštećen tijekom ne-neoplastične ili neoplastične bolesti.

Matične stanice hematopoeze mogu se dobiti ne samo iz koštane srži, već i izolirati iz periferne krvi ili krvi pupkovine.

Zbog podrijetla prikupljenih stanica postoje 3 vrste transplantacije:

• autogena transplantacija (donor matičnih stanica je sam pacijent)
• singenički (tj. izogeni, kada je donor matičnih stanica pacijentov identični brat blizanac)
• alogena transplantacija (donor matičnih stanica je nepovezana ili srodna osoba, ali ne i primateljev jednojajčani blizanac)

Transplantacija (transplantacija) koštane srži: vrste

Klasifikacija transplantacije koštane srži prema podrijetlu presađenog materijala:

AUTOGENI TRANSPLANTAT (auto-HSCT, auto-hematopoetska transplantacija matičnih stanica)

To je postupak koji uključuje transplantaciju pacijentovih vlastitih krvotvornih matičnih stanica, uzetih od njega prije primjene mijelosupresivnog liječenja, tj. Uništavanja koštane srži.

Prednosti autotransplantata:

• nudi mogućnost korištenja mijeloablativnog liječenja, korištenjem vrlo visokih doza kemoterapije ili radioterapije; učinak takve terapije je potpuno, nepovratno uništavanje koštane srži u kojem se odvija neoplastični proces; takav je model terapije koristan kod pacijenata koji se bore s bolestima osjetljivim na visoke doze citostatika
• nizak rizik od ozbiljnih komplikacija nakon transplantacije; bolest presadka naspram domaćina (GVHD) ne vidi se jer se pacijentu transplantiraju vlastite hematopoetske matične stanice prikupljene prije
• nema rizika od odbacivanja transplantata jer se transplantiraju vlastita tkiva pacijenta
• nema potrebe za imunosupresivnim liječenjem nakon transplantacije
• gornja dobna granica primatelja je 70 godina starosti, dok konačna kvalifikacija za postupak uzima u obzir ne samo dob pacijenta, već i njegovo opće stanje, prisutnost popratnih bolesti i napredovanje neoplastične bolesti

Mane autogene transplantacije:

• metoda liječenja koja se koristi u bolesnika s tumorima male mase s malim napredovanjem bolesti - inače postoji rizik od nedovoljnog čišćenja presađenog materijala iz neoplastičnih stanica i nenamjerne ponovne implantacije, što može rezultirati ponovnim pojavom bolesti
• nema povoljne reakcije presadka naspram leukemije (GvL)
• postoji visok rizik od recidiva (oko 45%)

IZOGENO (SINGENSKO) PROMETIVANJE

Ovaj se postupak temelji na transplantaciji pacijentovih krvotvornih matičnih stanica uzetih od njegovog brata blizanca. Vrlo je važno da su braća i sestre genetski identični, tj. Moraju potjecati iz blizanačke trudnoće (homozigotne).

ALOGENA transplantacija (alo-HSCT)

Ovo je postupak u kojem transplantacija dolazi od osobe koja nije pacijentov jednojajčani blizanac. Davatelj matičnih stanica mora biti kompatibilan s primateljem za HLA antigene, može s njima biti povezan, a ne mora.

Trenutno se velika većina transplantacija vrši uz upotrebu materijala prikupljenog od nepovezanih darivatelja.

Prednosti alogene transplantacije:

• omogućuje upotrebu prethodnog kemo- ili radioterapijskog liječenja u dozama koje će prouzročiti potpuno uništavanje bolesne koštane srži, slično autogenoj transplantaciji
• koštana srž se transplantira od zdravog donora, tako da ne postoji rizik od kontaminacije materijala za presadnicu stanicama raka i ponovne pojave bolesti
• možda imate povoljnu reakciju presadka nasuprot leukemiji (GvL)
• postoji mali rizik od recidiva (približno 10%)

Mane alogene transplantacije:

• izvodi se kod osoba do oko 60 godina
• u organizmu primatelja mogu se razviti komplikacije opasne po život zbog transplantacije stranih tkiva i stanica uzetih od davatelja; čak 10-30% bolesnika koji se podvrgavaju postupku ima nuspojave, koje uglavnom uključuju bolest presadka naspram domaćina (GvHD) ili oportunističke infekcije
• pronalaženje kompatibilnog davatelja može biti teško
• Zbog transplantacije stranih tkiva postoji rizik od odbacivanja transplantata
• potreba za imunosupresivnim liječenjem nakon transplantacije

Transplantacija (transplantacija) koštane srži: odabir davatelja

Odabir davatelja za alogenu transplantaciju koštane srži odnosi se na glavni kompleks histokompatibilnosti (MHC), koji uključuje mnoge gene koji kodiraju humane antigene leukocita (HLA).

Ispravan odabir darivatelja presudan je za uspjeh postupka. Inače, postoji velika vjerojatnost mnogih po život opasnih komplikacija za primatelja, poput bolesti presadka naspram domaćina (stanice donore prepoznaju tkiva primatelja kao strana i uništavaju ih) ili odbacivanje transplantata.

Vrijedno je napomenuti da:

• kompatibilnost krvnih grupa nije potrebna između davatelja i primatelja
• ne postoji posebna dobna granica nakon koje se ne može donirati krvotvorna matična stanica
• primatelj i davatelj transplantacije ne moraju biti istog spola, ne postoje kontraindikacije za transplantaciju koštane srži sa žene na muškarca i obrnuto

Obično je davatelj srži povezana osoba, najčešće braća i sestre pacijenta, jer tada postoji najveća šansa za potpunu usklađenost s HLA s primateljem.

U situaciji kada za primatelja nije pronađen obiteljski davatelj kompatibilan s antigenom, potrebno je potražiti nepovezanog darivatelja. To je moguće zahvaljujući globalnom registru volontera koji su izjavili da su spremni donirati krvotvorne stanice.

Transplantacija koštane srži: priprema davatelja za operaciju

Prije uzimanja koštane srži od darivatelja, liječnik mora biti siguran da je koštana srž zdrava i da se u njegovom tijelu ne razvija infekcija ili neoplastični proces. Uvjet je izvršiti:

• detaljni laboratorijski testovi krvi
• testovi elektrokardiografije (EKG)
• radiografija prsnog koša
• ultrazvuk abdomena

Nadalje, kod davatelja treba isključiti infekciju virusom humane imunodeficijencije (HIV), virusom hepatitisa, citomegalovirusom (CMV) i Epstein-Barrovim virusom (EBV).

Transplantacija koštane srži: priprema pacijenta za operaciju

Svaka vrsta transplantacije krvotvornih matičnih stanica zahtijeva uporabu lijekova koji smanjuju imunitet primatelja, zbog čega je toliko važno prije početka postupka isključiti sve moguće izvore infekcije i dobro opće stanje pacijenta.

Kvalifikacija za transplantaciju trebala bi, između ostalog, obuhvaćati:

• temeljita procjena stadijuma tumora
• izvođenje detaljnih laboratorijskih testova za procjenu funkcija jetre i bubrega
• provjera učinkovitosti srca i pluća
• isključenje infekcija HIV-om, CMV-om, EBV-om i virusom hepatitisa

Ne treba zaboraviti ni na daljnji posjet stomatologu, specijalističkom ginekologu i ORL stručnjaku.

Transplantacija koštane srži: sakupljanje stanica za transplantaciju

Matične stanice hematopoeze mogu se sakupljati iz koštane srži, periferne krvi ili krvi pupkovine.

Donatorske stanice koštane srži sakupljaju se u uvjetima operacione sale, u općoj anesteziji.

Postupak se sastoji u ponovljenom probijanju iglanih kostiju davatelja zdjelice (točno stražnja, gornja ilijačna kralježnica).

Treba uzeti oko 15-20 ml / kg tjelesne težine primatelja koštane srži, tj. Oko 1-1,5 litara.

Samo u ovoj količini materijala bit će dovoljno matičnih stanica za rekonstrukciju primateljeve srži (iznad ili jednako 2x106 / kg tjelesne težine primatelja).

Transplantacija koštane srži: indikacije za transplantaciju

Indikacije za transplantaciju krvotvornih matičnih stanica u skladu s preporukama Europske skupine za transplantaciju krvi i koštane srži.

Tumori hematopoetskog i limfnog sustava

• akutna mijeloična leukemija
• akutna limfoblastna leukemija
• mijelodisplastični sindromi
• kronična mijeloična leukemija
• spontana fibroza koštane srži
• difuzni veliki B-stanični limfom
• Burkittov limfom
• limfom plaštnih ćelija
• folikularni limfom
• kronična limfocitna leukemija
• T-stanični limfomi
• Hodgkinov limfom
• multipli mijelom

Čvrsti tumori:

• novotvorine iz reproduktivnih stanica
• bistri karcinom bubrega
• neuroblastom
• rak jajnika

Nekancerogene bolesti:

• aplastična anemija
• noćna paroksizmalna hemoglobinurija
• Fanconijeva anemija
• Anemija Blackfan i Diamond
• talasemija velika
• anemija srpastih stanica
• kongenitalni metabolički poremećaji
• autoimune bolesti (sistemski eritemski lupus, reumatoidni artritis, miješana bolest vezivnog tkiva)
• Multipla skleroza
• amiloidoza (amiloidoza)

Najčešće indikacije za auto- i alotransplantaciju

Indikacije za AUTO-HSCT

• akutna mijeloična leukemija
• akutna limfoblastna leukemija
• mijelodisplastični sindromi

Indikacije za ALLO-HSCT

• mijelom plazme
• ne-Hodgkinovi limfomi
• Hodgkinov limfom

Transplantacija koštane srži: tečaj

Faza I - kondicioniranje

Postupak transplantacije koštane srži započinje uvođenjem intenzivne terapije protiv raka, koja se naziva kondicioniranje. Cilj mu je uništiti ne samo stanice karcinoma, već i limfocite primatelja koštane srži, što bi moglo dovesti do odbacivanja transplantacije.

Kondicioniranje se sastoji od davanja primatelju takvih visokih doza kemoterapijskih sredstava ili kombinirane kemoterapije s terapijom zračenjem da bi se izazvalo nepovratno uništavanje koštane srži. To je mijeloablativni tretman.

Glavne komplikacije ove terapije uključuju:

• snižavanje imuniteta i osjetljivosti na bilo kakve infekcije
• mučnina
• povraćanje
• upala gastrointestinalne sluznice
• pojava krvavih udaraca
• gubitak kose

Važno je obavijestiti pacijente o mogućnosti odlaganja sperme u banku sperme i zamrzavanja jajnih stanica, jer takvo intenzivno liječenje može rezultirati gubitkom ili značajnim smanjenjem plodnosti.

Faza II - implantacija

Matične stanice prikupljene od davatelja transplantiraju se u primatelja središnjom intravenskom infuzijom, tj. Pomoću probijanja u jednu od središnjih vena uspostavljenih u operacijskoj sali.

Stadij III - rano post-transfuzijsko razdoblje

Tipična značajka ranog post-transfuzijskog razdoblja je pojava pancitopenije, tj. Smanjenje broja svih morfotičnih elemenata u krvi - eritrocita, trombocita i leukocita.

Faza IV - regeneracija koštane srži

Transplantacija koštane srži: komplikacije

Bolest graft nasuprot domaćina (GvHD)

• akutni GvHD (aGvHD)

Akutna bolest presadka naspram domaćina javlja se unutar 100 dana nakon transplantacije. Rezultat je napada donatorskih T stanica, tj. Stanica imunološkog sustava, na tkiva primatelja.

Akutna GvHD bolest može se riješiti ili postati kronična. Vrijedno je spomenuti da je ovo vodeći uzrok smrtnosti nakon transplantacije!

Unatoč odabiru davatelja kompatibilnih s HLA, može se dogoditi GvHD i rano odbacivanje transplantata, jer postoje mnogi drugi antigeni determinanti kodirani na drugim kromosomima koji nisu rutinski testirani.

aGVHD je relativno česta reakcija, primijećena u oko 40-70% bolesnika, pa je važno često pratiti stanje pacijenata koji su podvrgnuti zahvatu.

Opisana su tri karakteristična simptoma tipična za ranu GvHD reakciju:

• kožne promjene, poput crvenila, mjehura, generalizirane eritrodermije
• disfunkcija jetre, u početku viđena samo s laboratorijskim abnormalnostima (povećana razina alkalne fosfataze i bilirubina)
• vodeni proljev

Prevencija akutne reakcije presadka naspram domaćina prvenstveno se temelji na pravilnom odabiru davatelja tkiva u HLA sustavu.

• kronični (cGvHD, kronični GvHD)

Kronična bolest transplantata naspram domaćina javlja se više od 100 dana nakon transplantacije krvotvornih matičnih stanica. Pojavljuje se u približno 33% primatelja alografta od srodnih davatelja, ali se ne javlja kod autogenih primatelja transplantata.

Donatorske T stanice odgovorne su za razvijanje ovog odgovora kod primatelja, jer prepoznaju tkiva primatelja kao strana i uništavaju ih.

Kronična GvHD bolest pogađa mnoge organe, simptomi uključuju promjene na koži i sluznici, bolesti oka, jetre, pluća, kao i patologije u gastrointestinalnom traktu.

Vrijedno je spomenuti da je smrtnost tijekom kroničnog GvHD-a znatno niža nego u tijeku akutnog GvHD-a. Razlikuje se ograničeni i generalizirani oblik kronične bolesti transplantata naspram domaćina.

• Klasifikacija kronične bolesti - kalem prema primatelju

Bolest kalem protiv leukemije (GvL)

Reakcija presadka naspram leukemije opaža se u primatelja alografta, tj. Kada hematopoetske matične stanice dolaze od srodnih ili nepovezanih davatelja.

Do njega dolazi zbog unošenja u tijelo primatelja stanica imunološkog sustava darivatelja, T limfocita i NK stanica, koje prepoznaju i uništavaju preostale stanice raka u tijelu primatelja.

Upala sluznice

Upala gastrointestinalne sluznice najčešća je komplikacija uočena u bolesnika na transplantaciji koštane srži uzrokovanih upotrebom intenzivne kemoterapije prije operacije.

Glavni simptomi su višestruki čir na ustima, mučnina, bolni grčevi u trbuhu i proljev. Zbog jakih bolova prilikom gutanja, neophodno je započeti parenteralnu prehranu.

Teška pancitopenija

Pacijenti koji su podvrgnuti transplantaciji koštane srži često imaju smanjen broj svih perifernih krvnih slika, tj. Crvenih krvnih stanica, leukocita i trombocita. To može rezultirati:

• teška, po život opasna anemija koja zahtijeva transfuziju eritrocita (koncentrirane crvene krvne stanice)
• poremećaji zgrušavanja krvi, koji se očituju ovisno o stupnju trombocitopenije: ekhimoza, krvarenje, krvarenje iz nosa ili uha
• teške bakterijske, gljivične ili virusne infekcije, koje zahtijevaju primjenu antibiotika, protugljivičnih lijekova ili antivirusnih lijekova

Infekcije

Zbog smanjenog imuniteta, ljudi nakon transplantacije matičnih stanica koštane srži osjetljiviji su na bakterijske i virusne infekcije, kao i na gljivične infekcije. Najčešće otkriveni patogeni kod primatelja uključuju:

• bakterije: pneumokok, Hemophilus influenzae
• virusi: citomegalovirus, virusi skupine Herpes
• gljive: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Odbijanje presađene koštane srži

Odbacivanje transplantacije koštane srži ozbiljna je komplikacija viđena kod primatelja koji se podvrgavaju alogenoj transplantaciji, a ne javlja se kod autolognih primatelja transplantata (vlastita koštana srž prikupljena prije intenzivnog liječenja).

To je situacija u kojoj transplantirane matične stanice hematopoeze ne počinju se razmnožavati i diferencirati, tj. Proces hematopoeze ne započinje.

Prognoza bolesnika na transplantaciji

U literaturi su recidivi bolesti zabilježeni mnogo češće kod autolognih primatelja transplantata nego kod primatelja alografta. To je vjerojatno zbog činjenice da u slučaju transplantacije vlastite koštane srži nije primijećena transplantacija protiv leukemije, čija je edukacija vrlo povoljna.